Я збирався розглянути цю тему трохи пізніше, але колеги своє дискусією спонукали.
    Як і все на світі, так звані протоколи надання допомоги і лікування мають (вірніше, має їх застосування) свої плюси і мінуси, свої позитивні і негативні сторони. Відповідно – і своїх прибічників і противників.
    
     Ідея протоколів, нмсд, виникла як спроба уніфікувати, стандартизувати хід терапевтичних заходів, щоб виключити суб'єктивні лікарські помилки. Безумовно, у стандартних ситуаціях (травма, кровотеча, тромбоз і таке інше), ці протоколи можуть мати певний позитив, особливо, коли їх завчити "насмерть напам'ять". Тоді медик зробить (теоретично!) максимум того, що ці протоколи велять, тіпа "нічого не забуде". Чи потрібне "те воно все" пацієнтові, то вже інше питання, і питання дискутивне. Обмежують ці протоколи творчі можливості лікаря чи, навпаки, допомагають, кожен може судити сам, навіть якщо він не фаховий медик.
    Краще раз побачити, ніж обговорювати щось абстрактне. Тому нижче поміщаю типовий протокол. Кожному буде ясно, що він являє собою короткий конспект відповідного розділу з підручника.
 
                                                                                                               Код МКХ-10
    В МКХ - 10 термін дисциркуляторна енцефалопатії (ДЕ) відсутній. Мають місце 3 рубрики, що відповідають терміну ДЕ: I 67.3 - прогресуюча судинна лейкоенцефалопатія (хвороба Бінсвангера), I 67.4 - гіпертензивна енцефалопатії та I 67.8 - ішемія мозку (хронічна).
ДЕ - повільно прогресуюче дифузне та вогнищеве ураження речовини головного мозку, обумовлене хронічним порушенням кровообігу або епізодами гострих порушень мозкового кровообігу. Захворювання частіше за все розвивається на тлі атеросклерозу, гіпертонічної хвороби. Причиною ДЕ можуть бути хвороби серця, цукровий діабет, васкуліти та ін.
 
В залежності від ступеня вираженості клініко-неврологічних та когнітивних порушень виділяють 3 стадії ДЕ.
Для постановки діагнозу ДЕ необхідні наступні критерії:
1) наявність клініко-неврологічних симптомів та синдромів;
2) наявність когнітивних і або емоціонально-афективних порушень, підтверджених за допомогою психодіагностичних методів;
3) наявність структурних змін головного мозку за даними нейровізуалізації (КТ, МРТ);
4) наявність серцево-судинних захворювань (атеросклероз, АГ та ін., виявлені за анамнезом та інструментальними методами);
5) наявність причинно-наслідкових зв'язків між 1 та 2;
6) клінічні та параклінічні ознаки прогресування цереброваскулярної недостатності.
 
Хворі на ДЕ підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню в районних поліклініках під наглядом невролога та сімейного лікаря. В складних випадках додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в неврологічних відділеннях районних, міських або обласних лікарень із залученням при необхідності кардіолога, ендокринолога, психіатра.
При недостатній ефективності амбулаторного лікування, декомпенсації захворювання та при наявності ускладнень хворі підлягають стаціонарному лікуванню в неврологічних відділеннях районних, міських або обласних лікарень.
1. Клініко-неврологічне обстеження (з обов'язковим вимірюванням АТ та аускультації магістральних судин голови та шиї);
2. Психодіагностичне обстеження;
3. КТ, МРТ головного мозку;
4. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, креатинін, холестерин, тригліцеріди, глюкоза, коагулограма, калій, натрій крові);
5. Електрокардіографія;
6. Огляд очного дна;
7. Ультразвукова допплерографія екстра- та інтракраніальних судин головного мозку.
 
1. ЕхоКГ;
2. Добовий моніторинг АТ;
3. Електроенцефалографія (хворим з епінападами, пароксизмальними станами).
 
1. Лікування серцево-судинного захворювання, що стало причиною розвитку ДЕ (гіпотензивна, гіполіпідемічна терапія та ін.).
2. Поліпшення кровопостачання мозку (вазоактивні препарати).
3. Поліпшення метаболізму головного мозку (нейропротектори та ін.).
4. Лікування неврологічних симптомів та синдромів.
5. Корекція когнітивних та емоційно-афективних порушень.
6. Хворим високого ризику розвитку мозкового інсульту та хворим з перенесеними ТІА або інсультами показано довготривалий прийом дезагрегантів або антикоагулянтів непрямої дії.
7. Каротидна ендартеректомія (за показаннями).
 
Попередження розвитку мозкового інсульту, деменції та зменшення темпів прогресування захворювання.
 
Амбулаторне лікування проводиться 1 - 2 рази на рік протягом 30 - 60 діб. Стаціонарне лікування потрібне при недостатній ефективності амбулаторного лікування, наявності ускладнень (декомпенсації та ознаках транзиторних ішемічних атак, судинної деменції, швидких темпах прогресування захворювання). Тривалість стаціонарного лікування - від 10 до 15 діб.
 
Відсутність подальшого прогресування порушень функції ЦНС, відсутність гострих порушень мозкового кровообігу та судинної деменції.
 
Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.
 
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання або роботи. Щорічно обов'язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження та лікування - 1 - 2 рази на рік. Хворим з ознаками стенозу внутрішньої сонної артерії більш 50 % показано дуплексне обстеження 2 рази на рік та консультація ангіохірурга.
Хворі на артеріальну гіпертензію повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 5 г на добу. Хворим з гіперхолістеренемією обмежується вживання тваринних жирів та інших продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена W-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
 
У випадку втрати працездатності хворі направляються на МСЕК. Відмова від роботи в нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Оптимізація фізичної активності. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

 
    Абсолютно очевидно, что протокол не містить ні імперативних вказівок, ні жорсткої конкретики. В той же час так само очевидно, що оцінка стану пацієнта, даних додаткових досліджень, динаміки його стану – все це прерогатива лікаря, все потребує певного рівня підготовки і досвіду, і у всьому цьому ніякий протокол не дасть жодних ні плюса, ні мінуса.
    Медицина є і буде ще століттями професією високої суб'єктивності, свого роду мистецтвом. Нехай хтось спробує визначити відсоток "об'єктивності" в діях, наприклад, хірурга. Хочу на такого подивитися зблизька .
    Єдиний спосіб добиватися максимальної ефективності лікування – це забезпечення високого рівня професійності. Як і в будь-якій іншій професії.
    Такі терапевтичні системи, як акупунктура або гомеопатія, відрізняються найвищим рівнем індивідуалізації; усякі спроби стандартизації стовідсотково приведуть до примітивізації їх застосування і розчарування. Усе врешті решт упирається в знання і навички, тобто в професійність.
    Дискутувати ні про що.