Большая потребность, разница в законах привела к развитию трансплантационного туризма, в том числе международного. Фиктивные браки, фальсификация документов. Не минула чаша сия и Украины. Живая трансплантация в условиях постсоветского пространства оказалась высоко коррупциогеннной. Попытки ужесточить процедуру привели лишь к увеличению стоимости для желающих получить донорский орган. Можно ли решить хоть как эту проблему. Конечно. Убрать все барьеры. Любой запрет приводит к поиску и нахождению путей решения, заработку для посредников. Загибаем палец.
 
Живая трансплантация отличается от трупной еще и тем, что операция всегда плановая. Хирурги, гинекологи, урологи, все оперирующие специальности, хорошо знают разницу между плановой и ургентной операцией. Плановая – дороже для пациента и проще для хирурга. Пациенты, их родственники путешествуют по центрам трансплантации, ищут где лучше, где дешевле. Целые села в Молдавии, где жители продавали свои почки, судебные дела в Киеве, Донецке – все это «родственная» живая трансплантация. Кроме снижения коррупционных возможностей при изменении Закона необходимо предусмотреть возможность домино трансплантаций. Загибаем палец.
 
Трупная трансплантация. Самая сложная операция в современной медицине по логистике. Если живую трансплантацию может замкнуть на себя одна бригада хирургов – и забор, и пересадку, то в трупной это невозможно – возникает донорский этап.
 
Сначала опять определения. Трупное донорство может быть от доноров с небьющимся сердцем (NHBD – non heard beating donor) и от доноров с бьющимся сердцем. Исторически первые трупные доноры были с небьющимся сердцем. Знаменитые операции украинского хирурга Вороного. Почки брались через много часов после смерти, промывались формалином и пересаживались в локтевую ямку. Результат немного предсказуем. Что это было – незаконный эксперимент над людьми или прорыв в космос – мне до конца неясно. До принятия Закона о трансплантации в 1999 году подавляющая часть трупных заборов выполнялась у NHBD. Закон запретил эту практику. В Украине нет критериев констатации биологической смерти. Есть разнообразные локальные протоколы прекращения  реанимационного  пособия – через 30 минут после остановки сердца, через 45 минут. А без четких критериев забор органов у NHBD нереален.
Смерть мозга (СМ) – диагноз, впервые появившийся в 60х годах ХХ века. До этого времени его просто не могло существовать. Французские неврологи выделили группу больных, у которых полностью отсутствовали все проявления мозговой активности – не только сознания, но и все рефлексы черепно-мозговых нервов, полное отсутствие активности дыхательных, сосудодвигательных центров, отсутствие гуморальной активности мозга. Это состояние наблюдалось у пациентов с тяжелыми поражениями головного мозга, находящимися на ИВЛ (искусственная вентиляция легких) и было сходным, несмотря на разные причины тяжелого поражения головного мозга – ЧМТ, инсульты, ишемические поражения мозга. Дело в том, что при повреждении головного мозга может повышаться внутримозговое давление. И если внутримозговое давление становится больше, чем артериальное давление крови, поступающей в мозг по сонным и позвоночным артериям, то кровь в мозг не поступает. Черепная коробка не расширяется, а кровь и ликвор не сжимаются. Мозг при этом очень быстро погибает полностью и окончательно.Были разработаны протоколы диагностики СМ, состояние СМ было приравнено к смерти человека и трансплантация органов получила новые возможности.
 
Еще несколько замечаний. Смерть мозга – это не кома, не вегетативное состояние, не аппалический синдром. Смерть мозга может быть только в условиях интенсивной терапии с ИВЛ. Если пациент совершает хоть минимальные дыхательные движения, то смерти мозга абсолютно нет. На этом основан один из важных тестов диагностики смерти мозга. Смерть мозга – не длительное состояние. Самое длительное время СМ – 4,5 месяца, когда мозг погиб у беременной пациентки. После родоразрешения аппарат ИВЛ тут же отключили. Стоимость интенсивной терапии за это время 200 тысяч долларов. В мире не зафиксировано ни одного случая гипердиагностики СМ при использовании современных протоколов.  
 
Рассмотрим последовательность событий при трупном донорстве. Пациент с тяжелым повреждением головного мозга поступает в отделение интенсивной терапии. Не в неврологию, не в нейрохирургию, а в то место, где проводится ИВЛ.  В результате течения заболевания, развития осложнений, проведения хирургических вмешательств пациент может –
1. Выздороветь полностью
2. Выздороветь частично
3. Умереть.
Летальность в таких ситуациях очень велика. Современная хирургия и ИТ может очень многое, но не все, к сожалению. Причин смерти много – сердечная недостаточность, кровотечения, инфекции и сепсис, острая почечная недостаточность, в том числе и смерть мозга. Есть непротиворечивое предположение, что в условиях качественной интенсивной терапии общая летальность уменьшится, а в структуре смертности доля смерти мозга возрастет. В неспециализированных отделениях интенсивной терапии (аббревиатуры – ОИТ, ICU) Англии доля СМ в структуре смертности достигает 10%. Это тысячи и тысячи диагностированных СМ в условиях развитой медицины, тысячи и тысячи потенциальных доноров.
Потенциальный донор  - пациент, у которого УЖЕ диагностирована смерть мозга и у которого нет противопоказаний у донорству органов. Очень важное определение.
А сколько СМ диагностируется в Украине? Данных нет. Оценочно – очень мало, и практически все диагностики СМ связаны с трансплантацией. Вряд ли сильно ошибусь, если предположу, что за год во всей Украине диагностируется не более 50 СМ. Почему так? Первое – невысокий уровень интенсивной терапии. Если в отделении ИТ ИВЛ проводится аппаратом РО-6, то дальнейший анализ не очень обязателен. Малая доступность современной диагностики. Отсутствие протоколов лечения на основе доказательной медицины. Недостаточное финансирование. Коррупция. Второе – существует Инструкция по констатации смерти мозга. Но она существует внутри трансплантационного правового поля и не имеет общемедицинского значения. То есть, инструкция по диагностике СМ существует для трансплантологов, которым эта же Инструкция запрещает заниматься диагностикой СМ. Третье – персонал ОИТ никак не заинтересован в диагностике СМ. Это длительная ресурсоемкая процедура. Бонусов никаких, а проблемы в виде прокурора практически гарантированы. Загибаем палец.
После диагностики СМ пациент становится потенциальным донором. И только после этого становятся возможными дальнейшие этапы донорского процесса.  
  
 
Далі буде
 
Часть 1